Text Selection Widget
Text Selection Widget

Listă Articole

Pentru a putea începe o evaluare a unei forme de cancer, avem nevoie de mai multe informații legate de această afecțiune:

- cauzele care duc la apariția acesteia;

- stadiul în care se află boala;

- factori de prognostic.

 

În scopul înțelegerii amănunțite a tuturor detaliilor legate de boală și a tuturor aspectelor ce deriva din aceasta va trebui cunoscut fiecare amănunt din cele de mai sus. Aceste informații le veți obține de la medicul dumneavoastră specialist.

Pentru obținerea denumirii medicale complete a bolii, a stadializării acesteia, precum și informații legate de tipul celulelor și în ultimă instanță a factorilor de pronostic, vor trebui efectuate anumite teste specifice. Copii ale rezultatelor tuturor investigațiilor pe care le veți face vor trebui păstrate pentru evaluări ulterioare.

 

Daca alegeți să vă documentați cu privire la afecțiunea respectivă din literatura de specialitate, aceasta poate fi extrem de utilă atât pentru aflarea informațiilor de ordin general cât și pentru descoperirea informațiilor de ultimă oră legate strict de acea formă de cancer.

Tratamentul fiecărei forme de cancer este adaptat tipului afecțiunii și este dependent de organul de la care a pornit, tipul celulelor canceroase, stadiul bolii etc.

 

 

1. Cauze

Boala canceroasă apare ca urmare a diviziunii necontrolate a anumitor celule cu caracteristici aparte, determinând prin urmare apariția unei mase tumorale. Aceste celule de la care pornește diviziunea necontrolată au denumirea de celule primare. Dintre celulele primare ce formează tumora se pot desprinde celule care pot intra în circulație însămânțând alte zone, dând naștere unor tumori secundare - metastaze. Celulele tumorilor metastatice păstrează tipul celulelor primare din tumorile de proveniență.

De exemplu, în tumorile maligne ale colonului pot apărea metastaze în special în ficat. Aceste tumori metastatice hepatice trebuiesc diferențiate clar de tumorile primare hepatice, situație în care atitudinea terapeutică diferă. De asemenea, trebuie diferențiată o tumoră metastatică osoasă în cazul cancerului de sân de o tumoare osoasă primară.

Sunt diferente importanțe care trebuiesc făcute chiar între tumori cu punct de plecare din același organ, diferențele de prognostic și tratament fiind importante de la o forma la alta. Pentru această diferențiere se vor face explorări ce vor permite stabilirea exactă a tipului de cancer în scopul abordării terapeutice optime.

 

 

2. Diagnostic

Diagnosticarea cancerului este un proces laborios în care, deși de la început poate fi clară existența unei forme de cancer, vor trebui stabilite ulterior elementele ce vor ajuta la diagnosticarea precisă a formei respective de cancer - tipul exact și stadiul evolutiv.

Tipul exact al cancerului și diagnosticul histopatologic vor putea fi cunoscute cu precizie doar după examinarea țesutului bioptic de către anatomopatolog. Exista însă anumite forme de cancer al unor organe în care se poate bănui încă de la început despre ce tip histopatologic este vorba. De exemplu, în cancerul de prostată, în marea majoritatea cazurilor ne întâlnim cu forme de adenocarcinom și de asemenea în cancerele de col uterin întâlnim frecvent carcinoame.

 

 

3. Stadializare

Stadiul exact, ca și alți factori de pronostic vor fi precizați în urma intervenției chirurgicale și evaluării intraoperatorii a tumorii și a adenopatiei satelite. Postoperator va putea fi examinată și evaluată întreaga formațiune tumorală de către anatomopatolog împreună cu nodulii limfatici excizați. De aceea, în stadiul preoperator stadializarea tumorii este doar prezumtivă.

În ciuda acestor incertitudini diagnostice, în faza inițială se poate începe totuși un tratament în funcție de diagnosticul pe care îl avem în acest stadiu, urmând după certificarea tipului exact de cancer să reorientăm tratamentul complex al cancerului în funcție de specificitate.

Această împărțire a cancerelor după stadiu are rolul de a clasifica bolnavii după grade similare a evoluției bolii și de a oferi o viziune sistematizată a tratamentului și prognosticului. Astfel, bolnavii cu stadii similare la forme similare de cancer, vor avea un tratament și un prognostic asemănător. Rezultatele terapeutice pot însă diferi de la un bolnav la altul în funcție de numeroși factori precum: starea generală de sănătate, propriile convingeri și preferințe legate de tratament, afinitatea diferită biochimică pentru anumite tratamente medicamentoase etc.

 

Acest concept al stadializării cancerelor poate fi aplicat tuturor formelor de cancer cu excepția leucemiilor. În această formă de cancer celulele canceroase nu sunt localizate sub forma unei tumori ci se află printre celulele circulatorii, în sângele bolnavului, stadializarea clasica pentru tumori neputându-se realiza.

 

Pentru stadializarea tumorilor solide există două sisteme:

- cel clasic ce ia în considerare în special dimensiunea tumorii și împarte tumorile în stadii de la I la IV;

- stadializarea TNM - mai modernă și mai complexă.

 

Stadializarea clasică

- Stadiul I: cuprinde în general tumori de mici dimensiuni fără invazie și care în majoritatea cazurilor sunt perfect curabile cu prognostic favorabil;

 

- Stadiul II și III: cuprind tumori cu invazie locală a țesuturilor învecinate și a nodulilor limfatici, atitudinea terapeutică și prognosticul fiind diferit în funcție de timpul celulelor și a organului de proveniență;

 

- Stadiul IV: în acest stadiu sunt cuprinse în general tumorile inoperabile, cu metastaze și pronostic rezervat.

Din nefericire este cunoscută tendința de recidivă a cancerelor la câteva luni și chiar ani după o intervenție chirurgicală cu intenție de radicalitate, ce a extirpat complet tumora primară. Aceasta se datorează persistenței unor celule canceroase și dezvoltării ulterioare a unor formațiuni tumorale macroscopice.

Dacă formațiunea tumorală apare în aceeași arie a fostei tumori primare, vorbim despre recidivă, iar dacă tumorile apar la distanță de tumora primară, aceasta are denumirea de metastază. Aceste cazuri de recidivă și/sau metastază, sunt considerate stadiul IV.

Stadializarea clasică de la I la IV este actual înlocuită de stadializarea TNM mult mai detaliată și mai precisă.

 

Stadializarea TNM

În cazul acestei stadializări se ține cont deopotrivă atât de dimensiunea tumorilor (T), de invazia nodulilor limfatici (N), cât și existența metastazelor (M). Acestea sunt evaluate separat, clasificate cu numere iar ulterior prin asocierea celor trei elemente se stabilește stadiul bolii.

De exemplu, stadiul T1N1M0 este constituit dintr-o formațiune tumorală de stadiul 1, invazie a nodulilor limfatici de gradul 1 și fără metastaze. Stadializarea TNM este specifică oricărei forme de cancer și poate oferi o idee mult mai corectă asupra stadiului bolii.

 

T –tumora

Clasificarea tumorii se face cu numere de la 0 la 4:

T0 - reprezintă tumoare minimă ce nu a început încă să invadeze structurile locale; acest stadiu mai este denumit tumoră „in situ”;

T1,2,3 - reprezintă stadiile intermediare între tumora „in situ” și invazia organelor învecinate, stadii definite diferit de la un tip de tumoră la alta;

T4 - definește tumora de dimensiuni mari ce invadează toate structurile învecinate prin extensie directă și în cele mai multe cazuri este inoperabil.

 

N - nodulii limfatici

Se referă la invazia nodulilor limfatici. Aceștia se află pe traiectul canalelor limfatice în tot organismul și reprezintă stații limfatice cu rol de filtrare și de sinteză a anticorpilor. Atunci când celule canceroase de la nivelul formațiunii tumorale se desprind, ele rămân blocate la nivelul nodulilor limfatici; nodulii cresc în dimensiuni și devin de consistență dură, invazia lor fiind vizibilă macroscopic. Alte ori invazia lor nu este vizibilă macroscopic dar în urma evidării ganglionare chirurgicale și trimiterea lor la examenul histopatologie se poate evidenția invazia lor. Este considerată invazie a nodulilor limfatici atunci când sunt afectați nodulii regionali. Când sunt invadați noduli limfatici la distanță de tumora primară, atunci este clasată ca metastază.

N0 - reprezintă stadiu fără invazie limfatică;

N1,2,3 - sunt stadii intermediare ce diferă de la un tip de cancer la altul;

N4 - reprezintă invazie extensivă a nodulilor de-a lungul unui ax limfatic.

 

M - metastaza

Exista două stadii pentru M: 0 si 1:

M0 - atunci când nu este evidențiată nici o metastază, și

M1 - când avem evidențiate metastaze periferice.

 

După cum se vede, sistemul TNM este mult mai precis decât sistemul stadializării de la I la IV, și mult mai adaptabil fiecărui tip de tumoră. Se pot face însă corelații între cele doua sisteme de stadializare, de pildă stadiul II reprezintă în stadializarea TNM: T1-2N1M0 - adică avem de-a face cu o formațiune tumorală de dimensiuni mici–medii, cu invazie locală minimă, cu un număr mic de noduli limfatici invadați și fără metastaze.

Există variații și schimbări ale sistemelor de stadializare deoarece pentru anumite forme de cancer nu este suficientă o împărțire în doar patru stadii. Astfel au apărut substadii precum IIa, IIIb iar în sistemul TNM, T1b, T2a etc. Diferențele între aceste substadii fiind definite la fiecare tip de cancer în parte.

Chiar în stadiile M1 - cu metastaze, prognosticul diferă mult de un tip de cancer la altul: cancerele cu originea în țesutul renal pot avea un pronostic favorabil în acest stadiu spre deosebire de cele ce pornesc din colon. Diferențele parvin și din localizarea metastazelor: hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale cu implicații funcționale diferite și cu evoluții diferite.

 

Ambele sisteme de stadializare a tumorilor sunt în continuă perfectare și vor mai suferi probabil modificări în scopul adaptării lor. Scopul este de a putea fi dedus cu mai multă siguranță prognosticul bolii și atitudinea terapeutică cea mai potrivită.

Diferențele sunt mari de la un tip de cancer la altul în funcție și de tipul și invazivitatea celulelor din care este constituită tumora, sistemului TNM adăugându-se în ultimul timp încă o literă: G - reprezentând gradul de invazivitate a celulelor evidențiat de către anatomopatolog microscopic: G1,2,3,4. În funcție și de această gradare a celulelor canceroase prognosticul pe termen lung diferă foarte mult.

Stabilirea gradului de invazivitate se va face după abaterea de la normal a modificărilor microscopice și gradul de diviziune celulară. Gradele înalte sunt în general tipuri de cancere agresive cu dezvoltare rapidă și invadare locală și nodulară în scurt timp, cu tendință mare de metastazare.

Gradul tumorii se va putea stabilii deci doar după examinare microscopică de catre anatomopatolog atunci când acesta va dispune de un fragment tumoral, fie în urma intervenției chirurgicale când se va scoate în întregime tumora primară și nodulii limfatici afectați, fie un fragment tisular provenit din biopsie efectuată și ea la rându-i, intervențional sau prin puncție bioptică.

 

 

4. Prognostic

Rezultatele testării moleculare specifice pot juca un rol important atât în evaluarea prognosticului cât și în dictarea tipului de tratament. Un exemplu de specificitate biologică cu implicații în atitudinea terapeutică o reprezintă receptorii estrogenici în funcție de care grupăm anumite tumori în două clase: estrogen pozitiv și negativ. Cele cu celule estrogen pozitive conțin la suprafața acestora receptori pentru estrogeni având rezultate favorabile la tratamentele hormonale.

Mai sunt și alte testări moleculare în funcție de rezultatul cărora diferă tratamentul și prognosticul bolii, paleta acestor explorări fiind extrem de largă și în continuă diversificare.

 

 

5. Biopsie

Pentru diagnosticul gradului, a tipului celulelor și efectuării testelor specifice, va trebui deci să furnizăm medicului specialist anatomopatolog un fragment tisular numit biopsie, fragment ce va fi obținut în timpul intervenției chirurgicale mari pentru extirparea tumorii primare sau cu anestezie locală printr-o mică intervenție chirurgicală efectuată numai cu scopul prelevării biopsiei, dar și prin alte modalități ce vor fi expuse mai jos. Medicul anatomopatolog specializat în investigarea fragmentelor tisulare bioptice va realiza un raport în urma explorărilor pe care le va efectua punând la dispoziția medicului terapeut informațiile necesare pentru demararea unui anumit tip de tratament și evaluarea prognosticului.

Sunt mai multe moduri de a preleva materialul bioptic.

 

Tipuri de biopsii

 

Biopsia excizională - reprezintă excizia unui fragment important din tumoare sau chiar întreaga formațiune în scopul de a fi examinată. Actual, această formă de biopsie este înlocuită în mare parte de forme noi dar sunt anumite tipuri de tumori în care se obțin mai multe date importante și cu o mai mare acuratețe numai după excizia amplă a țesuturilor malignizate.

 

Biopsia incizională - când doar o mică porțiune tisulară este prelevată pentru biopsie. Acest tip de biopsie este cel comun pentru tumorile superficiale de părți moi - țesut conjunctiv, țesut gras, muscular, etc. și poate stabilii dacă avem de-a face cu o tumoare malignă sau benignă.

 

Biopsia endoscopică - este modalitatea uzuală de prelevare a biopsie din tumorile tractului gastro-intestinal dar și tractul urinar (cistoscopia), cavității abdominale (laparoscopic), interiorul articulațiilor (artroscopie), arborele traheo-bronsic (bronhoscopie), etc. Este efectuată pentru tractul digestiv cu endoscopul - un dispozitiv de formă tubulară prevăzut cu sursă luminoasă, microcameră și pensa ciupitoare. Acest sistem de prelevare a biopsiei nu mai necesită incizii și va utiliza orificiile organismului pentru introducerea endoscopului. Se va vizualiza direct leziunea și se va ciupi cu pensa specială un fragment tisular din tumoare suficient pentru biopsie. Fragmentul va fi extras în afara organismului și va fi trimis pentru examinare de către medicul anatomopatolog în serviciul de specialitate.

 

Colposcopia cu biopsie - este o procedura ginecologică care a devenit deja uzuală și se practicaă în scopul evaluării pacientelor cu modificari ale colului uterin. Mai întâi este explorat colul uterin iar fragmentul tisular ce se va preleva pentru biopsie va fi luat din zona în care apar cel mai clar modificarile.

 

Biopsia cu ac fin - se bazează pe o tehnică foarte simplă prin care este utilizat un ac precum cel de seringă ce va fi introdus în masa tumorală și prin aspirație se vor extrage celule canceroase ce vor fi puse pe o lamă de microscop și vor fi oferite anatomopatologului pentru examinare. Rezultatul din partea specialistului poate veni în doar câteva minute.

Tumori din organe precum pancreasul, ficatul, plămânul sau glande precum tiroida, sânul, etc. pot beneficia de acest tip de biopsie și poate fi orientat diagnosticul ca ulterior să se intervină chirurgical. Puncția biopsie cu ac fin poate fi practicată sub control radiologic, ecografic sau computer tomografic pentru ghidarea sa imagistică. Se poate face anestezie generală sau locală în funcție de situație și de toleranța bolnavului.

Un alt tip de biopsie utilizată în special în dermatologie este reprezentat de prelevare unei rondele tegumentare de mici dimensiuni utilizându-se un dispozitiv special. Leziunea provocată este minimă și se va vindeca spontan sau cel mult se va putea practica aplica un fir de sutură.

 

Biopsia măduvei osoase hematogene - În cazul apariției unor celule anormale în sangele circulant, a unei anemii inexplicabile, a unui număr prea mare de celule în sangele circulant sau a scăderii trombocitelor se va impune o puncție biopsie a măduvei din care provin aceste celule - măduva hematogenă - ce este localizată în interiorul unor oase.

La adult, biopsia medulară se prelevează de obicei din creasta iliacă postero-superioară din centura pelvică. Acestea se află pe partea posterioară a bazinului de o parte și de alta a osului sacru. Nu este o manevra dificilă și poate fi practicată de către hematolog și chiar de către medicul internist sau de familie.

Se poate face o anestezie locală în care acul de seringă să fie introdus mai profund pentru a anestezia și membrana ce acoperă osul - periostul. După aceasta se va utiliza un ac mai gros și bine ascuțit cu trocar, montat la o seringă. Acul va fi introdus pănă în spațiul medular și prin aspirare se va recolta cantitatea de măduvă necesară. Aceasta are un aspect asemănător cu al sângelui dar poate conține și mici fragmente de țesut gras. Acest conținut prelevat din măduva osoasă se va expune pe o lamă de sticlă și va fi pus la dispoziție medicului anatomopatolog sau hematolog pentru examinarea microscopică.

 

Pregatirea pieselor bioptice pentru examinare

După ce țesutul bioptic este extras din organul bolnav, vor urma mai multe proceduri pentru a obține preparatul microscopic propriu-zis sub forma unor lame. Există două tehnici de obținere a secțiunilor histologice cu o grosime de 5 micrometrii (0,0005 milimetrii) ce vor fi expuse pe lame de sticlă pentru examinarea la microscop.

 

O prima tehnică este cea cu parafină pentru obținerea preparatelor permanente, ce vor avea calitatea de a fi examinate în timp îndelungat. Preparatul proaspăt se va introduce într-o soluție cu rol fixator în care va sta mai multe ore, timp direct proporțional cu dimensiunea preparatului. Soluția este în cele mai multe cazuri formaldehidă 10% ce are proprietatea de a conserva proteinele din preparat și a împiedica denaturarea lor ulterioară. Această etapă este probabil cea mai importantă în obținerea unor preparate de bună calitate. Preparatele fixate astfel în soluție de formaldehidă vor fi introduse în mașini specializate, unde pe perioada nopții vor trece prin cicluri de înlocuire a apei din compoziția lor cu parafină. În dimineața următoare personalul calificat - tehnicienii histologi - vor prelua preparatele tisulare aflate în blocuri de parafină și vor efectua secțiunile fine cu ajutorul unui dispozitiv special numit microtom. Aceste secțiuni se vor efectua în blocul de parafină și vor conține în interiorul lor și secțiunea din materialul bioptic. Aceste secțiuni extrem de fine vor fi luate cu mare grijă și vor fi expuse pe lame de sticlă pentru examinarea la microscop.

 

Preparatele astfel obținute vor mai trece printr-un procedeu de colorare. Cei mai uzuali coloranți pentru preparatele microscopice sunt hematoxilina (un produs natural obținut din lemnul unui arbust din America Centrală numit Haematoxylon campechianum) și anilină - un colorant artificial. Mai sunt utilizate combinații de coloranți cum ar fi hematoxilina - eozina ce vor colora preparatul în nuanțe de la roz și portocaliu la albastru. În acest fel se vor evidenția cu mai multă ușurință distinct elementele celulare. În mod obișnuit nucleii celulelor sunt colorați în albastru închis iar citoplasma și organitele celulare au o colorație de diferite nuanțe de la roz la portocaliu.

 

Preparatele înghețate - extemporanee - sunt create cu scopul de a fi examinate la scurt timp după prelevarea biopsiei și ele nu au o calitate la fel de bună precum preparatele permanente. Anatomopatologul preia țesutul bioptic de la chirurg, îl congelează prin intermediul unui dispozitiv specializat și va efectua secțiuni ce ulterior vor fi examinate pe lame la microscop, putând astfel oferi un rezultat chirurgului care își va adapta abordarea chirurgicală în funcție de acest rezultat.

Acesta este un procedeu rapid și cu mare utilitate pentru chirurg aducând un beneficiu important și bolnavului, căruia i se va putea face intervenția chirurgicală optimă pentru boala de care suferă.

Ca și preparatul congelat, mai pot fi obținute informații despre natura celulelor tumorale prin intermediul punctiei cu ac fin și expunerea celulelor pe lamă. Și în acest caz lama se poate vizualiza în foarte scurt timp la microscop. Puncția poate fi ghidată ecografic, radiologic sau computer tomografic (CT).

 

Examinarea piesei

 

Examinarea macroscopică

Evaluarea piesei anatomopatologice începe prin examinarea sa macroscopică și a biletului completat din sala de operație. În majoritatea cazurilor fragmentele de țesut sunt de mici dimensiuni și sunt trimise împreună acest biletul în care sunt făcute anumite specificări legate de piesa - din ce organ provine fragmentul, din ce zonă a sa, ce reprezintă, dimensiuni, etc.

De exemplu, un polip sigmoidian obținut cu ajutorul colonoscopiei va fi însoțit de bilet completat cu următoarele date: dimensiunile polipului, suprafața (netedă sau aspră, boselată), consistența (dură sau moale), implantarea (pediculat sau sesil), existența sau a înfiltrării mucoasei colonului în acea arie, culoarea, friabilitatea, dacă este sângerând sau nu, exprimarea în centimetri a distanței de la anus și dispoziția pe peretele colic (anterior sau posterior), etc. toate aceste informații fiind utile atât anatomopatologului pentru examinarea piesei cât și chirurgului pentru a-și adapta intervenția chirurgicală condiției impuse de polip, în cazul în care aceasta se va impune.

 

Atunci când la anatomopatologie sunt trimise organe întregi sau părți din organe ca urmare a unor rezecții, acestea vor fi însoțite de buletine care să conțină toate datele descriptive ale piesei. De exemplu, în cazul splenectomiei practicate pentru boala Hodgkin (o formă de cancer a țesuturilor limfatice) se vor completa următoarele date: greutatea splinei, dimensiunile (x/y/z cm), descrierea suprafeței sale, consistența, culoarea, dacă există sau nu defecte ale capsulei, dacă sunt intacte vasele din hilul splinei sau dacă avem de-a face cu tromboze ale hilului acesteia, dacă avem adenopatie în hil și căți noduli sunt vizibili sau afectați, dimensiunea lor, etc.

 

Anatomopatologul va efectua secțiuni din splină și va realiza preparate pentru examinarea la microscop din acele arii care sunt modificate patologic sau care îi par suspecte. Prin examinarea preparatelor se va pune diagnosticul de certitudine al bolii hodgkiniene sau a altor leziuni. Este posibil ca nu toate secțiunile să conțină modificări patologice ci doar o parte dintre acestea, diagnosticul precis fiind foarte important și totodată o mare responsabilitate a anatomopatologului, de acesta depinzând întregul tratament ulterior. Odată cu descrierea tipului de leziuni decelate la examinarea microscopică a secțiunilor, se va preciza cu exactitate și aria din care provin.

 

Examinarea microscopică

Aceasta constă din vizualizarea sub microscop a lamelor cu preparate din diversele țesuturi și constituirea de către anatomopatolog a unui raport complet a tuturor elementelor patologice.

Un exemplu de astfel de raport anatomopatologic ar fi în cazul polipului sigmoidian descris: secțiune printr-o structură polipoidă cu un ax central vascular acoperit de mucoasă cu structură adenomatoasă cu predominanță tubulară (aceasta reprezintă dispoziția coloanelor celulare în interiorul mucoasei ce acoperă polipul și care la nivelul colonului sigmoid este cilindric pluristratificată). La nivelul nucleilor celulari se observă un grad de hipercromatoză (ceea ce reprezintă o intensă activitate mitotică în interiorul nucleilor cu tendința de multiplicare marcată) cu pierderea aproape completă a citoplasmei (conținutul celulelor dintre nucleu și membrana celulară în care se află organitele celulare). Nu se evidențiază invazie stromală (adică fără tendința de invazie a straturilor mai profunde - submucoasă, musculară, seroasă).

În acest caz sunt descrise modificări precanceroase ale mucoasei polipului cu potențial de malignizare dar care la momentul actual prezintă un prognostic favorabil.

 

După examinarea macroscopică și ulterior microscopică se va emite raportul final - diagnosticul. Acesta, în exemplul dat va fi: biopsie colonoscopică de la nivelul colonului sigmoid reprezentând polip adenomatos.

În această formă a exprimării concise a diagnosticului sunt incluse multe date importante și anume: localizarea leziunii la nivelul colonului, porțiunea sa numită sigmoid, modalitatea de prelevare a biopsiei prin colonoscopie, ce reprezintă structura trimisă - polip și rezultatul examinării microscopice și a vizualizării modificărilor ce apar în microstructura polipului - adenomatos

Anteriorul

Următorul

Parteneri dedicați misiunii noastre:

Abonează-te la Newsletter

impreunainvingemcancerul.rosustine@impreunainvingemcancerul.ro Telefon: 0720 787 846  (0720 SUSTIN)Bdul. 1 Decembrie 1918, nr. 21, ConstanțaBrand Info  & Web Design : costea.seSugerează articol sau semnalează eroare.© 2018 Pangeea • Toate drepturile rezervate

Abonează-te la Newsletter